Một bản kết luận y tế không phải là một bức thư. Nó có cấu trúc riêng, và mỗi phần trong đó có mức độ chắc chắn khác nhau. Đọc nó như đọc một văn bản thông thường dễ dẫn tới hiểu sai trọng tâm.
Các phần thường có
- Thông tin hành chính và định danh.
- Lý do khám và tóm tắt bệnh sử.
- Các phát hiện khi khám lâm sàng.
- Kết quả các khảo sát.
- Phần diễn giải hoặc chẩn đoán.
- Phần khuyến nghị.
Phần khuyến nghị thường nằm ở cuối và là phần có ý nghĩa hành động nhất, nhưng nó lại hay được đọc lướt sau khi đã tập trung vào phần chẩn đoán.
Phân biệt ba loại nội dung
- Quan sát: những gì nhìn thấy hoặc đo được.
- Diễn giải: kết luận rút ra từ quan sát.
- Khuyến nghị: những gì đề nghị làm tiếp.
Quan sát là phần ổn định nhất và không thay đổi khi có ý kiến khác. Diễn giải có thể thay đổi khi có thêm dữ liệu. Khuyến nghị phụ thuộc cả vào diễn giải lẫn vào hoàn cảnh cụ thể của người bệnh.
Đọc phần phát hiện
- Chú ý những gì được mô tả là bình thường.
- Chú ý những gì được mô tả là bất thường.
- Chú ý mức độ được mô tả.
- Chú ý những gì được so sánh với lần trước.
- Chú ý những gì không khảo sát được.
Mục cuối hay bị bỏ qua nhưng quan trọng: một báo cáo ghi rằng vùng nào đó không đánh giá được có nghĩa là phần đó chưa có kết luận, chứ không phải là bình thường.
Đọc phần diễn giải
- Chú ý mức độ chắc chắn được thể hiện.
- Phân biệt giữa khẳng định và gợi ý.
- Chú ý các khả năng được nêu để loại trừ.
- Chú ý những gì cần thêm thông tin để kết luận.
Ngôn ngữ trong y khoa thể hiện mức độ chắc chắn khá tinh tế. Một câu nói rằng hình ảnh phù hợp với một chẩn đoán khác với một câu khẳng định chẩn đoán đó, và sự khác biệt này có ý nghĩa.
Những cụm từ hay gây hiểu nhầm
- Không loại trừ được: nghĩa là chưa đủ dữ liệu để bác bỏ, không phải là khẳng định có.
- Phù hợp với: nghĩa là hình ảnh tương thích, không phải là chắc chắn.
- Cần theo dõi thêm: thường là một khuyến nghị thận trọng, không phải dấu hiệu xấu.
- Không đặc hiệu: nghĩa là có thể do nhiều nguyên nhân.
- Trong giới hạn bình thường: nghĩa là không có bất thường được phát hiện.
Cụm từ đầu tiên là cụm gây lo lắng nhiều nhất và cũng bị hiểu sai nhiều nhất. Nó phản ánh sự thận trọng của người viết chứ không phải một nghi ngờ mạnh.
Đọc phần khuyến nghị
- Liệt kê từng khuyến nghị thành một dòng.
- Xác định khuyến nghị nào có mốc thời gian.
- Xác định khuyến nghị nào là bắt buộc và nào là cân nhắc.
- Xác định phần nào có thể làm ở trong nước.
- Đánh dấu những gì cần hỏi thêm.
Việc chuyển phần khuyến nghị thành một danh sách việc cần làm với mốc thời gian là bước biến bản kết luận thành hành động, và nó nên được làm ngay khi còn nhớ bối cảnh.
Những điểm cần làm rõ
- Thuật ngữ không hiểu.
- Mức độ chắc chắn của chẩn đoán.
- Ý nghĩa của các phát hiện phụ.
- Mức độ khẩn của các khuyến nghị.
- Điều gì xảy ra nếu không làm theo khuyến nghị.
- Dấu hiệu nào cần đi khám sớm hơn.
Hai câu hỏi cuối thường không được trả lời trong bản kết luận và phải hỏi thêm, nhưng chúng lại là thông tin có giá trị hành động cao nhất.
Về việc tự tra cứu
- Thông tin chung không phản ánh trường hợp cụ thể.
- Dễ dẫn tới lo lắng không tương xứng.
- Cùng một thuật ngữ có ý nghĩa khác nhau tuỳ bối cảnh.
- Hữu ích hơn là ghi câu hỏi lại.
- Hỏi bác sĩ về ý nghĩa trong bối cảnh của mình.
Việc tra cứu một thuật ngữ và đọc về những trường hợp xấu nhất là trải nghiệm rất phổ biến và gần như luôn gây hại nhiều hơn lợi. Ghi lại và hỏi là cách xử lý tốt hơn.
Khi bản kết luận bằng ngôn ngữ khác
- Xin bản dịch nếu cơ sở có.
- Giữ bản gốc kèm bản dịch.
- Đối chiếu số liệu và ngày tháng.
- Bác sĩ trong nước có thể đọc được bản gốc phần nào.
- Hỏi lại nếu bản dịch có điểm không rõ.
Nhiều thuật ngữ y khoa có gốc chung nên bác sĩ có thể nhận ra được ý chính từ bản gốc, và đó là lý do bản gốc vẫn có giá trị bên cạnh bản dịch.
Ghi chú của riêng mình
- Đọc kỹ và đánh dấu những điểm quan trọng.
- Ghi lại câu hỏi bên lề.
- Tóm tắt phần khuyến nghị thành danh sách việc cần làm.
- Ghi mốc thời gian cho từng việc.
- Mang cả bản gốc lẫn ghi chú khi gặp bác sĩ trong nước.
Một bản kết luận kèm ghi chú và danh sách câu hỏi của người bệnh làm buổi gặp với bác sĩ trong nước hiệu quả hơn nhiều so với việc chỉ đưa ra một xấp giấy.
Khi vẫn chưa hiểu
- Đó là chuyện bình thường, tài liệu viết cho người trong nghề.
- Ghi lại điểm chưa hiểu.
- Hỏi bác sĩ trong nước khi đưa hồ sơ.
- Hoặc liên hệ lại cơ sở đã khám.
- Không cần hiểu hết mọi thuật ngữ.
Mục cuối đáng nhắc: mục tiêu không phải là hiểu từng từ trong bản kết luận mà là hiểu được chẩn đoán, mức độ chắc chắn và những gì cần làm tiếp.
Câu hỏi thường gặp
Một bản kết luận thường gồm những phần nào?
Thường gồm thông tin hành chính, tóm tắt lý do khám, các phát hiện khi khám và qua khảo sát, phần diễn giải hoặc chẩn đoán, và phần khuyến nghị. Phân biệt được các phần này giúp đọc đúng trọng tâm.
Vì sao cần phân biệt quan sát với diễn giải?
Vì quan sát là những gì nhìn thấy hoặc đo được, còn diễn giải là kết luận rút ra từ đó và có thể thay đổi khi có thêm thông tin. Hiểu sự khác biệt giúp biết phần nào là dữ kiện và phần nào là đánh giá chuyên môn.
Có nên tự tra cứu các thuật ngữ trong kết luận không?
Việc tra cứu dễ dẫn tới lo lắng không tương xứng vì thông tin chung không phản ánh trường hợp cụ thể của mình. Hữu ích hơn là ghi lại các điểm chưa rõ và hỏi bác sĩ về ý nghĩa trong bối cảnh của mình.
Nếu có điểm chưa hiểu sau khi đã về nước thì sao?
Có thể hỏi bác sĩ trong nước khi đưa hồ sơ cho họ, hoặc liên hệ lại cơ sở đã khám nếu đó là điểm cần chính người viết làm rõ. Đây là lý do việc xin thông tin liên hệ trước khi về là quan trọng.