Trong toàn bộ việc chuẩn bị hồ sơ, tài liệu có tỉ lệ giá trị trên công sức cao nhất lại là thứ mình tự viết: một trang tóm tắt bệnh sử theo dòng thời gian. Nó không thay thế hồ sơ gốc nhưng nó giúp hồ sơ gốc được đọc đúng chỗ.
Vì sao tài liệu này có giá trị
- Cho người đọc toàn cảnh trong vài phút.
- Định hướng cho việc đọc phần hồ sơ còn lại.
- Bảo đảm điều mình cho là quan trọng không bị bỏ sót.
- Tiết kiệm thời gian của buổi tư vấn.
- Giúp chính mình hệ thống lại diễn biến.
Mục cuối là lợi ích không ngờ tới: quá trình viết buộc người bệnh sắp xếp lại các sự kiện và thường phát hiện ra những mối liên hệ hoặc những khoảng trống trong hồ sơ của chính mình.
Cấu trúc gợi ý
- Phần đầu: thông tin cơ bản và chẩn đoán hiện tại.
- Phần giữa: dòng thời gian các sự kiện chính.
- Phần cuối: tình trạng hiện tại và thuốc đang dùng.
- Kèm theo: câu hỏi chính của mình.
Việc đặt chẩn đoán hiện tại ngay ở đầu giúp người đọc có khung tham chiếu trước khi đọc diễn biến, thay vì phải tự ghép lại từ các sự kiện.
Phần thông tin cơ bản
- Họ tên, năm sinh, giới.
- Chẩn đoán hiện tại nếu đã có.
- Thời điểm được chẩn đoán.
- Bệnh kèm theo đáng kể.
- Dị ứng đã biết.
Phần này chỉ cần vài dòng nhưng nó đặt bối cảnh cho toàn bộ phần còn lại.
Phần dòng thời gian
- Bắt đầu từ triệu chứng đầu tiên và thời điểm.
- Mỗi dòng là một sự kiện với ngày tháng.
- Ghi lần khám, kết quả và kết luận.
- Ghi các khảo sát quan trọng và kết quả.
- Ghi các điều trị đã nhận và đáp ứng.
- Ghi các lần nhập viện nếu có.
- Sắp xếp theo thứ tự thời gian.
Định dạng mỗi sự kiện một dòng, bắt đầu bằng ngày tháng, là cách trình bày dễ đọc nhất. Người đọc có thể quét nhanh qua và dừng lại ở chỗ cần.
Phần tình trạng hiện tại
- Triệu chứng hiện có và mức độ.
- Khả năng sinh hoạt hằng ngày.
- Thuốc đang dùng với tên hoạt chất.
- Điều trị đang tiến hành.
- Thay đổi gần đây nếu có.
Mô tả khả năng sinh hoạt hằng ngày có giá trị lâm sàng thật và thường được hỏi tới. Nói rằng mình đi bộ được bao xa trước khi phải nghỉ cụ thể hơn nhiều so với nói mình thấy mệt.
Cách viết
- Khách quan, ghi sự kiện chứ không diễn giải.
- Ngắn gọn, mỗi ý một dòng.
- Dùng ngày tháng cụ thể thay vì cách đây một thời gian.
- Ghi tên chính xác của các khảo sát và thuốc.
- Không thêm suy đoán về nguyên nhân.
- Không giấu thông tin vì nghĩ không liên quan.
Mục thứ năm quan trọng: việc thêm kết luận của mình về nguyên nhân có thể định hướng người đọc theo hướng sai. Nhiệm vụ của tài liệu này là cung cấp dữ kiện chứ không phải diễn giải.
Những gì nên có mà hay bị bỏ sót
- Các điều trị đã thử và không hiệu quả.
- Lý do ngừng một thuốc nào đó.
- Phản ứng bất lợi đã gặp.
- Kết quả xét nghiệm bất thường trong quá khứ.
- Tiền sử gia đình.
- Thực phẩm bổ sung và thảo dược đang dùng.
Thông tin về những gì đã thử mà không hiệu quả có giá trị chuyên môn cao, vì nó giúp loại bỏ những hướng đã được kiểm chứng là không phù hợp.
Những lỗi thường gặp
- Viết quá dài, mất đi ưu điểm của tóm tắt.
- Viết theo dạng văn kể chuyện thay vì dòng thời gian.
- Không ghi ngày tháng cụ thể.
- Thêm nhiều diễn giải cá nhân.
- Bỏ sót các điều trị đã thử.
- Chỉ ghi tên thương mại của thuốc.
Lỗi phổ biến nhất là viết thành một bài kể dài về trải nghiệm. Cảm xúc và trải nghiệm là có thật và đáng được nói ra, nhưng nên nói trong buổi trao đổi chứ không đưa vào tài liệu tóm tắt.
Nhờ bác sĩ xem lại
- Họ biết chi tiết nào có ý nghĩa chuyên môn.
- Họ có thể bổ sung phần mình bỏ sót.
- Họ có thể sửa các thuật ngữ.
- Một bản được bác sĩ xem lại có giá trị cao hơn nhiều.
- Đây cũng là dịp trao đổi về chuyến đi.
Nhiều bác sĩ sẵn sàng làm việc này khi được hỏi, và nó cũng là cách tự nhiên để mở lời về việc mình đang chuẩn bị tham khảo ý kiến thứ hai.
Ghi chép triệu chứng theo thời gian
- Nếu có triệu chứng dao động, ghi lại theo ngày.
- Ghi mức độ, thời điểm và yếu tố liên quan.
- Ghi những gì làm nặng lên hoặc nhẹ đi.
- Mang theo bản ghi chép này.
- Nó có giá trị hơn nhiều so với mô tả chung chung.
Với các triệu chứng không liên tục, một bản ghi chép hai tuần thường cho thông tin hữu ích hơn nhiều so với việc cố nhớ lại trong phòng khám.
Cập nhật theo thời gian
- Cập nhật sau mỗi lần khám quan trọng.
- Giữ bản điện tử để dễ sửa.
- Ghi ngày cập nhật gần nhất.
- Dùng lại cho mọi lần khám sau.
- Chia sẻ với người thân để họ nắm được.
Một tài liệu được duy trì theo thời gian trở thành tài sản thật: mỗi lần cần dùng chỉ mất vài phút cập nhật thay vì phải viết lại từ đầu.
Câu hỏi thường gặp
Vì sao nên tự viết tóm tắt bệnh sử?
Vì nó cho người đọc toàn cảnh trong vài phút thay vì phải lần trong cả xấp hồ sơ, và nó bảo đảm những gì mình cho là quan trọng không bị bỏ sót. Với buổi tư vấn thời gian hạn chế, điều này ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng trao đổi.
Nên viết dài bao nhiêu?
Một trang là mục tiêu hợp lý, tối đa hai trang. Dài hơn thì mất đi ưu điểm của việc tóm tắt và người đọc lại quay về tình trạng phải lọc thông tin.
Nên viết theo giọng nào?
Nên viết khách quan và ngắn gọn, ghi lại sự kiện và kết quả chứ không diễn giải hay đưa ra kết luận của mình. Việc thêm suy đoán cá nhân làm giảm giá trị của tài liệu và có thể làm người đọc bị định hướng sai.
Có nên nhờ bác sĩ xem lại không?
Rất nên nếu có thể, vì họ biết chi tiết nào có ý nghĩa chuyên môn và chi tiết nào không. Một bản được bác sĩ điều trị xem lại hoặc bổ sung có chất lượng cao hơn đáng kể.